理赔调查是什么，保险理赔调查是什么工作

理赔调查是什么

理赔调查指的是保险公司在接到安检之后派出相关调查人员对保险范围内的事故发生过程和事故现场进行事实确认、初步确定保险责任、走访周边及相关人员、搜集证据资料等理赔工作。

理赔调查分为及时报案调查和非及时报案调查，主要目的是防止蓄意骗保的行为发生，剔除保险公司不良客户，保障相关人员和保险公司的权益，维护保险业务的经营基础及社会的安定。

保险理赔调查是什么工作

保险理赔调查员简单来说，就是负责保险案件的现场调查核对，还有对案件的审核权。比如车险吧，客户报案后你作为调查员，公司要派你去出现场。到达现场，要进行拍照取证和询问当事人。事后要对客户的损失进行估价和理赔。

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什么是保险理赔调查员

保险 理赔调查是指 保险公司接到报险电话之后安排相关的人员进行案件处理，案件处理员会根据当初签订的保险条款，通过实地考察以及收集材料等方式查明案件的真相，明晰案件的保险责任，最终拟制成调查报告提交核赔人员参考。

需要进行理赔调查的情况

1、理赔材料存在明显的异常，申请人在进行理赔申请的时候，所提供的材料不完整或者存在涂改、伪造等嫌疑的时候会进行理赔调查；

2、保险的理赔金额较大时，申请人所申请理赔的金额较大，保险公司一般为了安全考虑，都会进行理赔调查；

3、投保距离理赔时间较短，申请人投保的时间距离理赔的时间不足一年的，特别是刚投保几天就申请理赔的，保险公司均会进行理赔调查；

4、投保时间密集，申请人在短时间内频繁的购买几份保险，并且之前没有买过任何保险，那么这种情况下，保险公司也会进行理赔调查。

什么情况下保险公司会进行理赔调查呢

一、哪些情况会进行理赔调查？

理赔调查主要是查明人身死亡、伤残、疾病、财产损失、医疗等有关的事实，一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金。以及保险金的给付对象提供证据。像列举的以下情况，现实生活中保险公司很大可能进行理赔调查：

1、短期出险

保单生效后，很快发生理赔，比如健康险中等待期刚过或者短期意外险生效日起7天内或长期寿险1-2年内就来申请理赔，保险公司处理赔案时可能就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。

2、同一时期集中投保

以往从未买过保险的人，但在短期内大量集中投保高额人身意外险或重疾险，事有反常必有因，类似投保行为的动机多不单纯，恶意投保的倾向较大，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔材料缺少或有问题

索赔时需要提供必要的理赔材料，比如病历、发票、检查报告单等，若申请理赔材料不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑，保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。

二、保险公司是怎样进行调查的？都会调查哪些内容？

一般来说，在理赔时，对于保险公司从医生、医院、诊所、保险公司或相关组织单位， 就有关保险事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件是经过投保人授权的。

通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种方式：

1、调查社保就诊记录

社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，建议医保卡不要轻易外借！

2、调查医院就诊记录

保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。

《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年.诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”所以想隐瞒病史，瞒天过海，难度很大，毕竟保险公司也不是吃素的。

3、同业信息共享

各家保险公司理赔之间大多互通有无，比如建立资源共享或者同业交流群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。

除了以上就诊记录的排查，可能还会面访和赔案有关的人员，甚至是周围的亲朋好友；体检机构排查体检报告；排查政府医疗机构，包括卫生站、计生委等，而调查人员可能是保险公司核赔人员，也可能是外包第三方人员（保险公估公司）。

理赔调查的目的在于还原保险事故真相，查处保险欺诈，来维护保险公司和良性客户的利益。恶意投保带来的赔付率升高，保险公司不得不考虑调整费率，保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来承担，这对于良性客户来讲，并不公平。

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